| Anytown USA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Large Loss Report | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| $100,000 Deductible | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Policy period: 7/1/2003 - 6/30/2004 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Contract: 12/24 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Total Drug | Exceeds | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | Jul-03 | Aug-03 | Sep-03 | Oct-03 | Nov-03 | Dec-03 | Jan-04 | Total Claims | Charges | TOTAL | Deductible | Deductible | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Claimant A | $0.00 | $52,622.50 | $21,582.40 | $12,347.85 | $11,758.10 | $778.13 | $897.25 | $99,986.23 | $2,985.94 | $102,972.17 | $100,000 | $2,972.17 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mo. Drug Charges | $0.00 | $687.78 | $601.99 | $271.36 | $547.00 | $423.69 | $454.12 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Claimant B | $0.00 | $0.00 | $225.17 | $39,648.22 | $16,442.55 | $5,872.13 | $964.85 | $63,152.92 | $3,694.56 | $66,847.48 | $100,000 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Claimant C | $0.00 | $423.75 | $67,877.40 | $15,874.25 | $12,332.11 | $2,483.44 | $22,964.85 | $121,955.80 | $14,555.77 | $136,511.57 | $100,000 | $36,511.57 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mo. Drug Charges | $0.00 | $58.96 | $8,257.44 | $2,002.22 | $755.55 | $824.57 | $2,657.03 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Claimant D | $0.00 | $987.02 | $5,812.46 | $8,926.11 | $45,817.20 | $30,227.85 | $25,055.00 | $116,825.64 | $13,910.73 | $130,736.37 | $100,000 | $30,736.37 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mo. Drug Charges | $0.00 | $212.30 | $505.99 | $1,001.35 | $5,887.25 | $4,236.84 | $2,067.00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Claimant E | $0.00 | $978.44 | $12,875.04 | $16,472.25 | $6,327.45 | $8,298.77 | $5,258.33 | $50,210.28 | $527.64 | $50,737.92 | $100,000 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Claimant F | $0.00 | $0.00 | $167.41 | $226.99 | $12,554.74 | $17,855.24 | $13,776.99 | $44,581.37 | $7,281.66 | $51,863.03 | $100,000 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Total For All | $0.00 | $55,970.75 | $117,905.30 | $96,770.60 | $112,421.95 | $71,000.66 | $74,095.42 | $496,712.24 | $42,956.30 | $539,668.54 | $70,220.11 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||